Moja priča
Karcinomi glave i vrata predstavljaju heterogenu grupu malignih tumora koji nastaju u različitim anatomskim regijama glave i vrata. U ovu grupu spadaju tumori usne i usne duplje, orofarinksa, nazofarinksa, hipofarinksa, larinksa, nosne duplje i paranazalnih sinusa, kao i tumori pljuvačnih žlezda. Najveći broj malignih tumora ovih regija čine planocelularni karcinomi, dok tumori pljuvačnih žlezda predstavljaju posebnu grupu sa značajnim histološkim i biološkim razlikama.
Prema procenama GLOBOCAN 2024, kada se zajedno posmatraju tumori usne i usne duplje, orofarinksa, nazofarinksa, hipofarinksa, larinksa i pljuvačnih žlezda, u svetu se godišnje dijagnostikuje oko 1,02 miliona novih slučajeva, dok se oko 475.000 smrtnih ishoda godišnje pripisuje ovim malignim bolestima. Ovaj broj predstavlja zbir pojedinačnih GLOBOCAN kategorija, jer GLOBOCAN nema posebnu kategoriju pod nazivom „karcinomi glave i vrata“. U Srbiji se, prema istim procenama, godišnje očekuje oko 1.700 novih slučajeva i oko 860 smrtnih ishoda. Podatke za Srbiju treba posmatrati kao procene GLOBOCAN-a, a ne kao direktan broj slučajeva registrovanih u nacionalnom registru.
Epidemiologija ovih tumora razlikuje se između pojedinih zemalja i regiona. Karcinomi glave i vrata češći su kod muškaraca, ali odnos muškaraca i žena zavisi od lokalizacije i geografskog područja. U pojedinim delovima južne i jugoistočne Azije učestalost tumora usne duplje je posebno visoka, što se povezuje sa upotrebom duvana i areka oraha. Visoka učestalost pojedinih tumora beleži se i u Evropi i nekim zemljama Južne Amerike.
Planocelularni karcinom je najčešći histološki tip malignih tumora glave i vrata. Kod orofaringealnih tumora danas se posebno razlikuju HPV i i HPV negativni planocelularni karcinomi. Ove dve grupe razlikuju se po etiologiji, molekularnim karakteristikama i prognozi. Tumori pljuvačnih žlezda čine heterogenu grupu maligniteta u koju spadaju mukoepidermoidni karcinom, adenoidn-cistični karcinom, acinusnoćelijski karcinom, sekretorni karcinom, različiti adenokarcinomi i drugi, ređi, histološki tipovi.
Najvažniji faktori rizika za nastanak planocelularnog karcinoma glave i vrata su pušenje i alkohol. Rizik raste sa intenzitetom i trajanjem izloženosti duvanu, dok istovremena upotreba duvana i alkohola dodatno povećava rizik. Alkohol ima sopstveno kancerogeno dejstvo, a njegov metabolit acetaldehid može dovesti do oštećenja DNK.
HPV ima posebno mesto u etiologiji orofaringealnog karcinoma. Najznačajniji je HPV tip 16, koji je povezan sa većinom HPV-asociranih orofaringealnih tumora. Ovi tumori se razlikuju od karcinoma povezanih sa duvanom i alkoholom i, u proseku, imaju povoljniju prognozu. HPV je značajno povezan sa nastankom nazofaringealnog karcinoma, naročito u endemskim područjima.
Na razvoj pojedinih tumora mogu uticati i drugi faktori, uključujući profesionalnu izloženost određenim kancerogenima, loše oralno zdravlje i hronična inflamatorna stanja. Određeni genetski sindromi, kao što je Fanconijeva anemija, povezani su sa povećanim rizikom za nastanak planocelularnog karcinoma glave i vrata.
Lečenje karcinoma glave i vrata zavisi od lokalizacije i stadijuma tumora, njegovih bioloških karakteristika, opšteg stanja bolesnika i prethodno primenjenog lečenja. Odluka se donosi multidisciplinarno, uz učešće maksilofacijalnog i ORL hirurga, radijacionog i medikalnog onkologa, radiologa, patologa i drugih stručnjaka, u zavisnosti od potreba konkretnog bolesnika.
Kod lokalizovanih tumora hirurgija ima važnu ulogu, naročito kod tumora usne duplje i pojedinih tumora larinksa, hipofarinksa i pljuvačnih žlezda. Radioterapija se može primeniti kao definitivno lečenje, nakon operacije ili u kombinaciji sa sistemskom terapijom. Savremene tehnike, posebno IMRT i VMAT, omogućavaju preciznije zračenje tumora uz bolju zaštitu okolnih zdravih struktura.
Kod lokalno uznapredovalog planocelularnog karcinoma glave i vrata, kod bolesnika koji mogu da prime cisplatin, konkomitantna hemioradioterapija zasnovana na cisplatinu predstavlja jedan od osnovnih kurativnih pristupa. Međutim, primena cisplatina nije moguća kod svih bolesnika. Dob, komorbiditeti, bubrežna funkcija, sluh, neuropatija i opšte stanje mogu uticati na izbor terapije.
Cetuksimab je pokazao korist u kombinaciji sa radioterapijom u poređenju sa samom radioterapijom. Međutim, kod bolesnika koji su odgovarajući kandidati za cisplatin, cetuksimab se ne smatra ravnopravnom zamenom za cisplatin. Njegova primena zavisi od karakteristika bolesnika i konkretne kliničke situacije.
Kod rekurentne i metastatske bolesti imunoterapija je značajno promenila terapijski pristup. Rezultati studije KEYNOTE-048 pokazali su korist pembrolizumaba, bilo kao monoterapije kod odgovarajućih bolesnika, bilo u kombinaciji sa hemioterapijom. Izbor terapije zavisi od PD-L1 ekspresije, procenjene pomoću CPS-a, kao i od opšteg stanja bolesnika i drugih kliničkih karakteristika. Nivolumab je takođe pokazao korist kod bolesnika sa rekurentnim ili metastatskim HNSCC nakon progresije na terapiji zasnovanoj na platini.
Rezultati studije KEYNOTE-689 otvorili su mogućnost primene imunoterapije i u ranijim fazama bolesti. Kod bolesnika sa resektabilnim lokalno uznapredovalim HNSCC perioperativna primena pembrolizumaba dovela je do poboljšanja preživljavanja bez događaja (EFS) u odnosu na standardno lečenje. Ovi rezultati predstavljaju značajan napredak, ali se ne mogu automatski primeniti na sve bolesnike sa lokalno uznapredovalim karcinomom glave i vrata. Izbor bolesnika i dalje zavisi od karakteristika tumora, resektabilnosti, PD-L1 statusa i mogućnosti primene odgovarajuće terapije.
Pri tome treba razlikovati rezultate KEYNOTE-689 od rezultata studije KEYNOTE-412. U KEYNOTE-412 ispitivana je primena pembrolizumaba zajedno sa definitivnom hemioradioterapijom kod lokalno uznapredovalog HNSCC, ali studija nije pokazala statistički značajno poboljšanje primarnog ishoda. Zbog toga se rezultati ove dve studije ne mogu posmatrati kao dokaz da imunoterapiju treba rutinski dodavati svakoj hemioradioterapiji.
U savremenom lečenju sve veći značaj imaju biomarkeri. HPV status ima posebno mesto kod orofaringealnih karcinoma, dok je PD-L1 važan za izbor pojedinih sistemskih terapija kod rekurentne i metastatske bolesti. Ipak, kod većine bolesnika odluka o lečenju i dalje se zasniva na lokalizaciji i stadijumu bolesti, mogućnosti hirurškog lečenja, opštem stanju i prethodnoj terapiji.
U Srbiji se lečenje karcinoma glave i vrata sprovodi u multidisciplinarnim timovima. Dostupnost savremenih sistemskih terapija predstavlja jedan od problema sa kojima se susreće svakodnevna klinička praksa. Pri tome treba razlikovati registraciju leka, njegovu dostupnost na tržištu, uvrštavanje na Listu lekova koji se finansiraju iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i uslove pod kojima se lek može primeniti na teret osiguranja. Sama registracija leka ne znači da je on automatski dostupan svim pacijentima u svim registrovanim indikacijama.
Za bolesnike sa rekurentnom i metastatskom bolešću ovo pitanje je posebno značajno, jer su rezultati kliničkih studija poslednjih godina značajno promenili sistemsko lečenje. Dostupnost PD-L1 testiranja takođe ima praktičan značaj kada se izbor terapije zasniva na CPS-u.
Klinička ispitivanja predstavljaju dodatnu mogućnost za pacijente koji ispunjavaju kriterijume za uključivanje i omogućavaju pristup novim terapijskim pristupima. Istovremeno, klinička ispitivanja ne mogu predstavljati zamenu za dostupnost standardnog lečenja. Terapije koje su deo standarda treba da budu dostupne pacijentima nezavisno od mogućnosti uključivanja u kliničku studiju.
Pored izbora odgovarajuće terapije, važan problem predstavlja kasno postavljanje dijagnoze. Bolesnici sa lokalno uznapredovalom bolešću često zahtevaju kompleksno multimodalno lečenje koje može ostaviti značajne posledice na govor, gutanje, ishranu i disanje. Zbog toga lečenje ne treba završavati završetkom onkološke terapije. Nutritivna podrška, logopedska i druga rehabilitacija mogu imati značajnu ulogu u očuvanju funkcije i kvaliteta života.
Prevencija se najvećim delom zasniva na smanjenju izloženosti poznatim faktorima rizika. Prestanak pušenja i smanjenje štetne upotrebe alkohola predstavljaju najvažnije mere. HPV vakcinacija ima značaj u prevenciji HPV-povezanih maligniteta, dok unapređenje oralnog zdravlja i pravovremeno prepoznavanje sumnjivih promena mogu doprineti ranijem postavljanju dijagnoze. Za karcinome glave i vrata ne postoji jedinstveni populacioni skrining program koji bi se rutinski primenjivao na celu populaciju.
Karcinomi glave i vrata ostaju značajan zdravstveni problem, uprkos velikom napretku u hirurgiji, radioterapiji i sistemskom lečenju. Istovremeno se menja epidemiologija bolesti, posebno zbog sve većeg značaja HPV pozitivnih orofaringealnih karcinoma. Dalji napredak biće zasnovan na boljoj selekciji bolesnika, preciznijoj karakterizaciji tumora i racionalnom kombinovanju lokalnih i sistemskih terapija. Za Srbiju, pored razvoja dijagnostike i lečenja, ostaje važno pitanje dostupnosti savremenih terapija i smanjenja razl ike između međunarodno prihvaćenih terapijskih standarda i mogućnosti njihovog sprovođenja u svakodnevnoj praksi.